Chúng ta đã mua đúng mọi thứ, trừ một thứ
Câu trả lời không dễ chịu, vì nó không chỉ ra được một thủ phạm cụ thể. Không có thiết bị nào để đổ lỗi, không có nhà thầu nào để quy trách nhiệm. Vấn đề không nằm trong bất kỳ hệ thống nào. Nó nằm trong khoảng trống giữa chúng.
Cách chúng ta mua sắm an toàn cho một công trình gần như luôn diễn ra theo từng mảnh. Báo cháy là một gói thầu. Âm thanh sơ tán là một gói khác. An ninh, liên lạc khẩn cấp, gọi hỗ trợ, mỗi thứ một gói, mỗi gói một nhà cung cấp, mỗi nhà cung cấp lo trọn phần của mình và chỉ phần của mình. Cách làm này rất hợp lý về mặt quản lý. Nó cũng chứa sẵn một khiếm khuyết chết người.
Bởi vì trong một sự cố thật, an toàn không phải là tổng của các hạng mục riêng lẻ. Nó là cách chúng phối hợp với nhau trong một chuỗi hành động liên hoàn. Báo cháy phát hiện, và ngay lập tức phải kích hoạt thông báo đúng lời, đúng khu vực. Cùng lúc đó, đúng những cánh cửa trên lối thoát phải nhả khóa. Cùng lúc đó, người ở khu lánh nạn phải có đường gọi ra. Cùng lúc đó, trung tâm điều khiển phải thấy được toàn cảnh theo đúng thứ tự ưu tiên. Toàn bộ chuỗi này chỉ có giá trị nếu nó diễn ra như một động tác duy nhất. Và không một nhà cung cấp đơn lẻ nào, dù giỏi đến đâu trong lĩnh vực của mình, chịu trách nhiệm cho cái động tác duy nhất đó.
Đó chính là thứ đã bị bỏ quên khi mua sắm. Không phải một hệ thống. Mà là người điều phối tất cả các hệ thống.
